Enrolment application – Demande d’inscription Δ Informations personnelles - PERSONAL DETAILSNom (Name) Prénom (Given) Nom de famille (Family) Sexe (Gender)Femme (Female)Homme (Male)Date de naissance (Date of Birth)DayDay12345678910111213141516171819202122232425262728293031MonthMonth123456789101112YearYear202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Pays de citoyenneté (Country of Citizenship)*Please selectAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayNorthern Mariana IslandsOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbia and MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabweNuméro de passeport le cas échéant (Passport Number if available)Type de Visa (Visa Type)Please selectStudent (with OSHC on invoice)Student (without OSHC on invoice)TouristOtherAutre type de Visa (Other Visa Type)Adresse de résidence (Home Address) Adresse Ligne d’adresse 2 VIlle État / Province / Région Code postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Pays Adresse en Australie (si connue) Australia Address (if known) Adresse Ville État / Province / Région Code postal Numéro de téléphone fixe (Home Phone Number)Adresse e-mail (Email Address)* DÉTAILS DU COURS - COURSE DETAILSType de Cours (Course Type)Please selectGeneral EnglishEnglish for High School PreparationEnglish for Academic PurposesEnglish for Young LearnersEnglish & Professional SportTESOLWinter Camp - January- FebruarySummer Camp - June-July-AugustSpring Camp - March-AprilNombre de semaines (Number of Weeks)Please select123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748A temps partiel ou à temps plein (Part Time or Full Time)Please selectFull timePart timeDate de début (Starting Date) Day Month Year Les étudiants peuvent arriver n’importe quand.L’étudiant a-t-il des besoins particuliers ? (Does the Student have any Special Needs?) No Yes Veuillez expliquer (Please Explain)INFORMATIONS D'ARRIVÉE - ARRIVAL INFORMATIONDes transferts à l'aéroport sont-ils nécessaires ? (Are Airport Welcome Transfers required?) Yes No Ramassage ou dépôt? (Pick Up or Drop Off?) Pick Up Drop Off Type de transport (Transport type) Mini-bus on arrival Mini-bus on departure Private car on arrival Private car on departure Date d’arrivée en Australie prévue (Expected Date of Arrival in Australia) Day Month Year Numéro de vol et heure d'arrivée (Flight Number and Arrival Time)LOGEMENT - ACCOMMODATIONL'hébergement en famille d'accueil est-il nécessaire? (Is Homestay accommodation required?) Yes No Le transport en famille d'accueil est-il nécessaire? (Is Homestay transport required?) Yes No Pour combien de temps (semaines)? For how long (weeks)?01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647Veuillez présenter vos études et votre expérience de travail (facultatif) Please Outline Your Education/ Work Experience (optional)CONNAISSANCE DE L'ANGLAIS - ENGLISH PROFICIENCYComment décririez-vous votre niveau DE COMPRÉHENSION ET EXPRESSION ORALE? (How would you describe your LISTENING / SPEAKING level?)Please selectVery GoodGoodFairPoorPLANS D'AVENIR - FUTURE PLANSAvez-vous fait une demande d'admission dans une école, une université ou un établissement d'enseignement supérieuraustralien? (Have you applied for entry into any Australian school, university or college?) Yes No InstitutionCours - laissez vide si vous n'êtes pas sûr(e) Course - leave blank if unsurePrévoyez-vous poursuivre vos études après avoir terminé votre programme ELICOS à AICOL? (Do you intend to study further after the completion of your ELICOS program at AICOL?) Unsure Yes No École technique, université, école de commerce, etc.Prévoyez-vous travailler dans un pays anglophone? (Do you intend to work in an English-speaking country?)UnsureYesNoComment avez-vous connu AICOL? (How did you hear about AICOL?)*Si mon enfant s'inscrit à l'un des programmes de camps ou participe à toute autre activité organisée par AICOL, j'accepte tous les risques associés à la participation de mon enfant à ces activités, y compris, mais sans s'y limiter, la natation, l'escalade en salle et l'équitation, et décharge AICOL de toute responsabilité. Par la présente, je reconnais avoir pris connaissance de cette décharge. (* If my child is enrolling in one of the Camps programs or participating in any other activity organised by AICOL, I accept all of the risks associated with my child doing such activity/activities including but not limited to swimming, indoor rock-climbing and horse riding and authorise AICOL to sign any required indemnity on my behalf.)*reconnue (acknowledged)Attachment (Copy of Passport, Student's photo, etc) Drop files here or Select files Max. file size: 256 MB, Max. files: 3. CAPTCHA
