Homestay Application Form – Japanese ホームステイ申込み書 Homestay Application Form Japanese Step 1 of 3 33% お名前/グループ名 Name/Group (if applicable) 性別 Gender 男性/女性お名前 Name* 名 First 姓 Last 生年月日 Date of Birth月 Month123456789101112日 Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031年 Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920日本の住所 Address 番地・マンションなど 住所 市区町村 都道府県 郵便番号 AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands 国 Eメールアドレス Email address 電話番号 Phoneホームステイ開始日 Arrival日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920ホームステイ終了日 Departure日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 ご家族は何人ですか How many other members in your family?*123456家族の詳細-1 Family Member 1 Details名前 Name 名 姓 年齢 AgePlease enter a number from 0 to 100.あなたとの関係 Relationship父 Father母 Mother兄・弟 Brother姉・妹 Sister仕事 Occupation会計/財務 Accounting/Finance広告・広報 Advertising/Public Relations航空関連 Aviation芸術・出版 Arts/Publishing銀行・金融 Banking/Mortgage営業・開発 Business Development事務 Administrative建築 Constructionカスタマーサービス Customer Service教育関連 Education/Training電気・ガス関連 Energy/Utilitiesエンジニア Engineering政府関連 Government/Military農業 Agriculture医療 Healthcare旅行業 Travel人事 Human Resources保険 Insuranceインターネット関連 Internet法律・法務関連 Law Enforcement/Security経営 Management製造・自動車関連 Manufacturingマーケティング Marketing非営利・ボランティア Non-Profit/Volunteer薬事 Pharmaceutical品質管理 QA/Quality Control不動産 Real Estateレストラン・飲食Restaurant/Food Service小売業 Retail販売 Sales科学・研究 Science/Research科学技術関連 Technology通信 Telecommunications運輸・物流 Transportation/Logisticsその他 Other家族の詳細-2 Family Member 2 Details名前 Name 名 姓 年齢 AgePlease enter a number from 0 to 100.あなたとの関係 Relationship父 Father母 Mother兄・弟 Brother姉・妹 Sister仕事 Occupation会計/財務 Accounting/Finance広告・広報 Advertising/Public Relations航空関連 Aviation芸術・出版 Arts/Publishing銀行・金融 Banking/Mortgage営業・開発 Business Development事務 Administrative建築 Constructionカスタマーサービス Customer Service教育関連 Education/Training電気・ガス関連 Energy/Utilitiesエンジニア Engineering政府関連 Government/Military農業 Agriculture医療 Healthcare旅行業 Travel人事 Human Resources保険 Insuranceインターネット関連 Internet法律・法務関連 Law Enforcement/Security経営 Management製造・自動車関連 Manufacturingマーケティング Marketing非営利・ボランティア Non-Profit/Volunteer薬事 Pharmaceutical品質管理 QA/Quality Control不動産 Real Estateレストラン・飲食Restaurant/Food Service小売業 Retail販売 Sales科学・研究 Science/Research科学技術関連 Technology通信 Telecommunications運輸・物流 Transportation/Logisticsその他 Other家族の詳細-3 Family Member 3 Details名前 Name 名 姓 年齢 AgePlease enter a number from 0 to 100.あなたとの関係 Relationship父 Father母 Mother兄・弟 Brother姉・妹 Sister仕事 Occupation会計/財務 Accounting/Finance広告・広報 Advertising/Public Relations航空関連 Aviation芸術・出版 Arts/Publishing銀行・金融 Banking/Mortgage営業・開発 Business Development事務 Administrative建築 Constructionカスタマーサービス Customer Service教育関連 Education/Training電気・ガス関連 Energy/Utilitiesエンジニア Engineering政府関連 Government/Military農業 Agriculture医療 Healthcare旅行業 Travel人事 Human Resources保険 Insuranceインターネット関連 Internet法律・法務関連 Law Enforcement/Security経営 Management製造・自動車関連 Manufacturingマーケティング Marketing非営利・ボランティア Non-Profit/Volunteer薬事 Pharmaceutical品質管理 QA/Quality Control不動産 Real Estateレストラン・飲食Restaurant/Food Service小売業 Retail販売 Sales科学・研究 Science/Research科学技術関連 Technology通信 Telecommunications運輸・物流 Transportation/Logisticsその他 Other家族の詳細-4 Family Member 4 Details名前 Name 名 姓 年齢 AgePlease enter a number from 0 to 100.あなたとの関係 Relationship父 Father母 Mother兄・弟 Brother姉・妹 Sister仕事 Occupation会計/財務 Accounting/Finance広告・広報 Advertising/Public Relations航空関連 Aviation芸術・出版 Arts/Publishing銀行・金融 Banking/Mortgage営業・開発 Business Development事務 Administrative建築 Constructionカスタマーサービス Customer Service教育関連 Education/Training電気・ガス関連 Energy/Utilitiesエンジニア Engineering政府関連 Government/Military農業 Agriculture医療 Healthcare旅行業 Travel人事 Human Resources保険 Insuranceインターネット関連 Internet法律・法務関連 Law Enforcement/Security経営 Management製造・自動車関連 Manufacturingマーケティング Marketing非営利・ボランティア Non-Profit/Volunteer薬事 Pharmaceutical品質管理 QA/Quality Control不動産 Real Estateレストラン・飲食Restaurant/Food Service小売業 Retail販売 Sales科学・研究 Science/Research科学技術関連 Technology通信 Telecommunications運輸・物流 Transportation/Logisticsその他 Other家族の詳細-5 Family Member 5 Details名前 Name 名 姓 年齢 AgePlease enter a number from 0 to 100.あなたとの関係 Relationship父 Father母 Mother兄・弟 Brother姉・妹 Sister仕事 Occupation会計/財務 Accounting/Finance広告・広報 Advertising/Public Relations航空関連 Aviation芸術・出版 Arts/Publishing銀行・金融 Banking/Mortgage営業・開発 Business Development事務 Administrative建築 Constructionカスタマーサービス Customer Service教育関連 Education/Training電気・ガス関連 Energy/Utilitiesエンジニア Engineering政府関連 Government/Military農業 Agriculture医療 Healthcare旅行業 Travel人事 Human Resources保険 Insuranceインターネット関連 Internet法律・法務関連 Law Enforcement/Security経営 Management製造・自動車関連 Manufacturingマーケティング Marketing非営利・ボランティア Non-Profit/Volunteer薬事 Pharmaceutical品質管理 QA/Quality Control不動産 Real Estateレストラン・飲食Restaurant/Food Service小売業 Retail販売 Sales科学・研究 Science/Research科学技術関連 Technology通信 Telecommunications運輸・物流 Transportation/Logisticsその他 Other あなたについて About You趣味や興味のあることを教えてください Hobbies and interests? ラグビー Rugby 野球 Baseball サーフィン Surfing 芸術 Art 写真 Photography 読書 Reading 映画鑑賞 Watching Movies 水泳 Swimming エアロビクス Aerobics 音楽鑑賞 Listening to music テニス Tennis セーリング Sailing ハイキング Hiking ダンス Dancing スキューバダイビング Scuba Diving ゴルフ Golf バスケットボール Basketball 釣り Fishing サッカー Soccer 格闘技 Martial Arts 旅行 Travel 料理 Cooking 楽器演奏 Playing Musical Instruments 自分の英語力を判断すると？How would you describe your English speaking ability?とても良いVery Good良い Goodまあまあ Fair良くない Poor子供のいる家庭を希望しますか？ Would you prefer a family with children? はい Yes いいえ No どちらでもいい Don't Mind ペットに対してアレルギーがありますか？Do you have any allergy to pets? はい Yes いいえ No たばこを吸いますか？Do you smoke? いいえ No はい Yes はい、でも外で吸います Yes, but I will smoke outside ホームステイの家の中でたばこを吸うことはできませんお酒を飲みますか？Do you drink alcohol? はい Yes いいえ No 食べ物に対してアレルギーはありますか？ Are you allergic to any food? いいえ No 特に嫌いな食べ物はありますか？ Do you have any food dislikes? 健康状態に問題がありますか？ Do you have any health problems? いいえ No はい Yes 詳細を明記してください Details薬の服用をしていますか？ Do you take any medication? いいえ No はいYes 詳細を明記してください Details動物は好きですか？Do you like animals? はいYes いいえ No どの動物が好きですか？Which animals do you like? 鳥 Bird 猫 Cat 犬 Dog 魚 Fish 自己分析をしてください How would you describe yourself? 社交的 sociable 積極的 positive 協調的 co-operative 努力家 high achiever 内気 shy 好奇心旺盛 curious 明朗活発 cheerful 感情的 emotional 情緒豊か affectionate 神経質 nervous 物静か quiet 真面目 serious 今までに家を離れて住んだことはありますか？ Have you ever lived away from home before? はい Yes いいえ No CAPTCHA Δ
